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진료비 부풀리기-진료기록 조작한 병원 36곳 적발금감원, 부당한 방식으로 실손보험금 부당하게 챙긴 의료기관
권문수 기자  |  kms@sisamediin.com
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승인 2016.01.21  15:15:13

진료비를 부풀리거나, 진단병명 또는 진료내용을 조작하는 수법으로 실손보험금을 부당하게 챙긴 병원 36곳이 적발됐다.

금융감독원(금감원)은 환자-보험설계사 등과 공모해 실손의료보험금을 부당하게 편취한 의료기관에 대해 지난해 8월부터 12월까지 기획조사를 진행한 결과 이 같이 적발했다고 21일 밝혔다.

이에 따르면 이들 병원은 실손의료보험에 가입한 환자들을 유치한 후 고액의 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비영수증을 환자에게 발급했다. 또 환자에 대한 실제 치료를 했지만, 정상적인 치료 범위를 초과해 도수치료, 고주파온열치료 및 약제투약 횟수와 금액을 허위기재했다.

도수치료는 의사의 처방과 지도하에 물리치료사가 맨손(도수)으로 척추 등을 만지며 통증 등을 치료하는 의료기술로 2006년 1월부터 의료기관이 자율적으로 의료수가를 정하고 관련 내용을 의료기관에 게시하고 있다.

   
 
또 일부병원은 실손의료보험 대상이 아닌 미용-건강 목적의 시술을 했으면서, 마치 질병 또는 상해로 인해 도수치료 등 치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작했다.

이들은 병원 내원시 상담실장(코디네이터)이 실손의료보험 가입여부를 확인하고, 환자의 비용부담 없이 부당하게 실손의료보험으로 처리하는 치료플랜을 설명해 환자를 유치했다. 일부 병원은 입원치료가 불가능한 시설인데도 보험설계사의 소개로 온 환자에 대해 진료기록을 허위작성해 입퇴원확인서를 발급하기도 했다.

환자에게 실손의료보험에서 보장되지 않는 신의료기술을 이용한 치료를 했으면서, 마치 보험에서 보장하는 치료를 한 것처럼 진료기록부를 조작하기도 했다.

치료목적의 신의료기술(자가혈치료술 등)은 의료법에 따라 보건당국의 승인절차가 필요하며, 미승인 의료기술의 경우 건강보험에서 정한 비급여대상에서 제외되며 환자에게 비용을 부담시킬 수 없다. 신의료기술의 경우 환자 본인 줄기세포 등 신체를 활용해 거부반응이 없고 비관혈적 수술이라는 점을 강조해 치료를 권유했다.

'치료횟수 및 금액 부풀리기' 수법이 18건으로 가장 많았으며, 치료목적으로 진단병명을 조작해 보험금을 타내도록 한 사례도 7건 적발됐다. 건강·미용목적 시술을 조작한 사례도 6건이 드러났으며, 이밖에 고가의 미승인 의료기술을 실손보장되는 치료행위로 조작한 사례도 5건이었다.

금감원은 이번에 적발된 병원과 브로커, 환자의 혐의내용을 수사기관에 통보하고, 수사를 지원할 계획이다. 재판을 거쳐 이들의 보험사기 혐의가 유죄로 확정되면 벌금, 영업정지 등의 처벌을 받게 된다.

금감원 관계자는 “보험사기가 날로 지능화돼 적발이 쉽지 않아 국민들의 적극적인 제보가 큰 도움이 된다”며 “우수신고자에게는 지급기준에 따라 신고포상금을 지급하고 있다”고 밝혔다.

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